Il Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS ha ideato un protocollo inedito per riparare le fistole dell’apparato gastro-intestinale; sfruttando la vocazione ‘rigenerativa’ del tessuto adiposo del paziente . Utilizzato con successo finora su una trentina di pazienti
di Katrin Bove
Il trattamento delle fistole digestive continua a essere lungo e complesso. Il nuovo metodo, messo a punto al Gemelli, riguarda l’autotrapianto da tessuto adiposo e si è dimostrato di rapida attuazione, low cost e sta funzionale. Anche dove altre metodiche più sofisticate falliscono.
Il progetto è nato da un’intuizione del dottor Venanzio Porziella e della dottoressa Dania Nachira; ed è stato messo a punto con il dottor Angelo Trivisonno, chirurgo plastico e il dottor Ivo Boskoski, UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica del Gemelli.
La tecnica sfrutta il tessuto adiposo del paziente per riparare le fistole dell’apparato gastro-intestinale
La tecnica sfrutta la componente cellulare mesenchimale del tessuto adiposo del paziente stesso e del suo ‘secretoma’ (una vera e propria farmacia di molecole antinfiammatorie, immunomodulanti e riparatrici presenti tra le cellule). Il prelievo del grasso, la sua purificazione e l’impianto avvengono tutti nella stessa seduta di sala operatoria, che dura circa un’ora e mezza. I risultati si vedono spesso dopo appena una-due settimane.
L’intuizione fortunata
Il primo caso fu una paziente cinquantenne che durante chemioterapia adiuvante, per tumore del colon, riportava una lacerazione dell’esofago (sindrome di Boerhaave).
Il cibo e i batteri del tratto digestivo, fuoriuscendo dal ‘buco’ dell’esofago erano arrivati alla pleura dove avevano prodotto una consistente raccolta di pus. La donna era in shock settico. Un intervento in urgenza ha permesso di drenare il pus dal cavo pleurico e di posizionare una protesi nell’esofago per chiudere il ‘buco’. Purtroppo, alla rimozione dello stent due mesi dopo, la fistola era ancora lì, pronta a far danno; il giorno stesso della sua rimozione era infatti ricomparsa la sepsi.
“È allora – prosegue il dottor Porziella – che insieme alla dottoressa Dania Nachira abbiamo avuto l’idea: tentare una riparazione, sfruttando la capacità rigenerativa del tessuto stromale adiposo, prelevato dalla stessa paziente”.
Un po’ come mettere una ‘toppa’ nella camera d’aria forata della ruota di una bicicletta, un ‘mastice vitale’ fatto di cellule intelligenti (come staminali mesenchimali del tessuto adiposo) e sostanze in grado di promuovere la riparazione dei tessuti.
La tecnica di Angelo Trivisonno del grasso per riparare le fistole
“Per ottenere questo materiale ‘rigeneratore’ – spiega il dottor Porziella – abbiamo usato la tecnica messa a punto da Angelo Trivisonno; una volta prelevato il grasso dal fianco del paziente, abbiamo estratto la frazione stromale direttamente in sala operatoria. Quindi, il dottor Ivo Boskosky, ha inserito per via endoscopica 2-3 ml del composto nella fistola e ha iniettato in sede sottomucosa altri 1-2 ml lungo tutto il bordo della fistola. L’intervento, durato circa un’ora e mezza, è stato effettuato in anestesia generale. Una settimana dopo il ‘buco’ dell’esofago era sparito”.
La capacità rigenerativa di questo ‘estratto’ di tessuto adiposo è dovuta sia alle cellule stromali (linfociti, ma anche una componente di staminali), sia al ‘secretoma’, un insieme di proteine (interleuchine, citochine, ecc) prodotte da queste cellule.
È una sorta di autotrapianto, quindi il paziente non corre il rischio di un rigetto. “L’impiego delle cellule mesenchimali da tessuto adiposo a scopo rigenerativo è diffuso – ricorda il dottor Porziella – ma con la nostra metodica si ottiene una frazione più pura e potente. Rispetto alle procedure di impianto di staminali pure la procedura è semplificata; non c’è bisogno di una cell factory e l’estratto stromale può essere ottenuto ed impiantato nella stessa seduta. Peraltro, a costi prossimi allo zero”.
Il team di ricerca e l’evoluzione del progetto
Da questa esperienza pionieristica è nato un progetto di ricerca, diretto dal professor Stefano Margaritora, portato avanti dal dottor Porziella (principal investigator); dalla dottoressa Nachira; dal dottor Boskoski e dal dottor Trivisonno, chirurgo plastico esterno.
“Con questa équipe – spiega il dottor Porziella – stiamo trattando pazienti con fistole a tutti i livelli del tratto digerente, con risultati che non esito a definire entusiasmanti. Finora abbiamo trattato con questo protocollo standardizzato circa 30 casi per fistole post-operatorie dopo esofagectomia, fistole post-diverticolectomia, fistole gastriche dopo sleeve gastrectomy per obesità, fistole anali in persone con malattia di Crohn (in collaborazione con il dottor Angelo Potenza della UOC di Chirurgia Addominale, diretta dal professor Luigi Sofo), fistole retto-vaginali dopo chirurgia ginecologica, fistole retto-vescicali dopo chirurgia del retto, perforazioni spontanee dell’esofago. In genere basta un unico trattamento; la procedura è comunque ripetibile”.
Ma non è tutto. “Sfruttando l’uso compassionevole – prosegue Porziella – abbiamo chiuso una fistola bronchiale, comparsa dopo l’asportazione di un polmone e una deiscenza (riapertura di una ferita in precedenza suturata) sternale da osteomielite su ferita cardio-chirurgica; questo trattamento funziona infatti molto bene in ambiente settico, proprio grazie al secretoma che contiene sostanze immunomodulanti e antinfiammatorie”.
Eccellente la safety del trattamento. Il plus del secretoma
“Questo tipo di prodotto non fa registrare alcun evento avverso – afferma la dottoressa Dania Nachira – perché è totalmente autologo (cioè del paziente stesso) e ha il vantaggio di portare con sé anche tutto il secretoma, cioè la componente antinfiammatoria, immunomodulante e stimolante. Questo fa la differenza. Altri prodotti hanno, infatti, solo la componente cellulare, ma non tutta la parte del secretoma a funzione antinfiammatoria. Per queste caratteristiche, questa sorta di autotrapianto dà ottimi risultati anche in contesti ‘sporchi’, quali l’osteomielite e le fistole anali e perianali da malattia di Crohn.
Un altro enorme vantaggio di questo trattamento è la rapidità e il costo. Perché il “materiale” per la riparazione viene prelevato dal paziente nella stessa seduta operatoria.”
Pazienti anche dall’estero
L’équipe del Gemelli sta trattando anche diversi casi che vengono da fuori Roma; un paziente addirittura dall’Inghilterra. “La moglie di un paziente di appena 45 anni in condizioni disperate (fistola esofagea dopo intervento di esofagectomia parziale per tumore dell’esofago, refrattaria a vari tentativi di correzione) ha letto del nostro protocollo su PubMed e ha deciso di portare il marito da noi”.
La prima pubblicazione
Il primo lavoro relativo a questo protocollo pionieristico è stato pubblicato un paio di anni fa su Gastroenterology, rivista ‘top’ di settore; fino ad allora, il ruolo del trapianto di tessuto stromale autologo per la riparazione delle fistole gastrointestinali non era mai stato esplorato. “La nostra – conclude Porziella – è dunque la prima pubblicazione scientifica in assoluto ad aver descritto questo protocollo di trattamento standardizzato; utilizzato da noi per la prima volta al mondo sull’uomo”.
A riprova del successo della metodica nella comunità scientifica internazionale, nel 2022 un panel di esperti dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy ha inserito la pubblicazione nella top 10 delle più innovative nel settore “gestione delle fistole”.
