Ogni anno in italia ci sono circa 150 mila diabetici che presentato una lesione ulcerativa ai piedi. Sta diminuendo l’età media dei pazienti
di Flavia Scicchitano
Ogni anno 150 mila italiani con diabete vanno incontro a una lesione ulcerativa ai piedi e di questi, nonostante le tante terapie innovative degli ultimi anni, circa 7 mila sono sottoposti ad amputazioni agli arti inferiori. Il piede diabetico colpisce soggetti sempre più giovani ed anche per questo cresce l’importanza di una diagnosi precoce, quando ancora non sono presenti le lesioni ulcerative, in modo tale da mettere in atto numerose strategie preventive. Ma molte sono anche le novità terapeutiche in campo negli ultimi anni: dal laser CO2 per il debridement chirurgico, alla terapia fotodinamica per il trattamento delle infezioni, alla terapia con cellule staminali per il trattamento dell’ischemia, all’elettrostimolazione per il trattamento del dolore.
Dr. Matteo Monami, direttore della Unit del Piede Diabetico dell’AOU Careggi di Firenze, cosa si intende per piede diabetico, quante persone colpisce in Italia e a quale età si manifesta?
Con il termine piede diabetico ci si riferisce a varie malformazioni del piede di un soggetto affetto da diabete, di vario grado e natura, che possono andare dalle ‘semplici’ callosità, alluce valgo, ‘piede piatto’, fino a vere e proprie lesioni ulcerative dovute alla neuropatia o alla arteriopatia agli arti inferiori. Si stima che circa il 10-15% dei pazienti con diabete svilupperà almeno una volta nella propria vita una lesione ulcerativa ai piedi. Negli ultimi anni il tasso annuale di ulcere al piede varia tra il 5% ed il 7% (circa 3 volte rispetto alla popolazione non affetta da diabete). Questo significa che ogni anno ci sono circa 150 mila italiani (con diabete) che hanno una lesione ulcerativa ai piedi e di questi, nonostante le tante terapie innovative degli ultimi anni, circa 7 mila l’anno vanno incontro ad amputazioni agli arti inferiori. Solitamente l’età media dei soggetti che sviluppa questa complicanza del diabete è intorno ai 65-70 anni. Purtroppo però ultimamente con l’abbassarsi dell’età media di insorgenza del diabete mellito di tipo 2 (dai 40 ai 35 anni) stanno giungendo ai nostri Centri diabetologici pazienti sempre più giovani con lesioni ulcerative anche molto gravi. Infatti, il principale fattore di rischio per la neuropatia e arteriopatia, insieme al controllo glicometabolico e al fumo, è proprio la durata di malattia.
Quali sono le cause e i sintomi?
Come detto, le malformazioni sono causate dalla neuropatia diabetica e dall’arteriopatia agli arti inferiori. La neuropatia è dovuta all’alterazione delle fibre nervose degli arti inferiori, che può essere responsabile di alcuni sintomi, quali formicolii, crampi notturni, ridotta sensibilità a livello dei piedi ed altro. L’arteriopatia, invece, è causata da restringimenti delle arterie degli arti inferiori, con conseguente ridotto afflusso di sangue ai piedi; i sintomi che di solito si possono avvertire sono dolori ai polpacci mentre si cammina, crampi notturni, estremità fredde.
Quanto è importante la diagnosi precoce ai fini della prevenzione?
È molto importante riconoscere il piede diabetico, quando ancora non sono presenti le lesioni ulcerative; questo, infatti, permette di mettere in atto numerose strategie preventive, quali ad esempio con una scarpa comoda, meglio su misura, con pianta larga, possibilmente senza cuciture interne. È fondamentale controllare ogni giorno (con uno specchio o con l’aiuto di un familiare) che non vi siano lesioni o callosità a livello dei piedi. Il consiglio che diamo alle persone con diabete è quello di richiedere al medico curante l’invalidità civile, che permette di ottenere un paio di scarpe ortopediche/sanitarie con plantare su misura all’anno.
Qui sono le terapie per combattere la patologia?
Lo scarico dei punti di iperpressione è sicuramente la prima terapia del piede diabetico, sia che non abbia sviluppato lesioni ulcerative (scarpe ortopediche), sia che queste siano purtroppo già comparse (scarpe da medicazione, tutori ecc.). Una volta comparse le lesioni ulcerative le terapie di base sono molteplici. È sempre importante rimuovere i tessuti non vitali che impediscono l’attuazione dei processi di guarigione e applicare delle medicazioni topiche a seconda della tipologia della ferita. Vi sono medicazioni per le prime fasi quando ancora la lesione è infetta/infiammata o è presente fibrina (quali ad esempio iodopovidone, medicazioni contenenti argento o idrogel) ed altre che facilitano i processi di guarigione quando la lesione è in fasi più avanzate (quali schiume poliuretaniche o medicazioni occlusive).
Sono diverse anche le novità terapeutiche in campo per curare il paziente affetto da piede diabetico. Ce ne può parlare?
Una novità che riguarda il debridement chirurgico è innanzitutto il laser CO2. Il laser in medicina viene utilizzato in tanti campi e da qualche anno abbiamo provato a utilizzare il laser CO2 anche nel trattamento chirurgico delle lesioni ulcerative difficili del piede diabetico. Ci sono delle lesioni ulcerative in alcuni pazienti con piede diabetico che sono particolarmente difficili da trattare, sono le ulcere che hanno tessuti non vitali, come la fibrina, una fibrina colliquata (molle), una fibrina molto difficile da rimuovere con agenti meccanici come il bisturi o la curette. In questi casi il laser CO2, che ‘scioglie’, elimina il tessuto non vitale, facendo ‘esplodere’ l’acquaall’interno delle cellule, rappresenta una metodica nuova di debridement chirurgico, cioè di rimozione chirurgica dei tessuti non vitali; l’utilizzo del laser CO2 potrebbe darci vantaggi – e infatti ce li sta dando – nella rimozione di tessuti che ‘soffocano’ il letto dell’ulcera, premono sui tessuti di granulazione, quelli che fanno guarire la lesione ulcerativa, e rendono appunto difficoltoso il processo di guarigione. Utilizzare un laser CO2 per le ulcere cavitarie, profonde, per le fistole, per i tessuti infetti, sfruttando le alte temperature (il laser CO2 arriva a 2.000 °C) può aiutarci a sterilizzare il letto dell’ulcera. In casi molto particolari, i più complessi, quindi, usiamo il laser CO2 che ha una notevole versatilità: debridement chirurgico, sterilizzazione del letto dell’ulcera, fotocoagulazione, ci sono molte cose che questa tecnica ci consente di fare nei casi più difficili.
E ancora?
Novità riguardano poi il trattamento delle infezioni, con la terapia fotodinamica, che può essere utilizzata in ausilio alla terapia antibiotica, e agisce a livello locale. In sostanza, principi attivi contenuti in gel e pomate irraggiati con fonti luminose si attivano e liberano i radicali liberi dell’ossigeno, i quali a loro volta colpiscono i microrganismi presenti nell’ulcera e distruggono la flora batterica. Per quanto riguarda, invece, la cura dei pazienti diabetici con ischemia critica d’arto ad alto rischio di amputazione, stiamo da qualche tempo utilizzando un’innovativa terapia di medicina rigenerativa con cellule staminali, che si basa sul prelievo e l’utilizzo di cellule del sangue periferico del paziente stesso, ovvero le cellule mononucleate per cercare di creare nuovi vasi (vasi collaterali) in grado di aumentare l’ossigenazione dei tessuti periferici e aiutare quindi la rigenerazione tessutale delle lesioni ulcerative. Infine, la terapia eltettrostimolativa può giocare un ruolo importante nel coadiuvare la terapia antalgica. Cicli ripetuti di elettrostimolazioni possono essere infattid’aiuto nel trattamento della neuropatia dolorosa e anche in altri tipi di dolori. Le elettrostimolazioni a livello delle terminazioni nervose (‘fibre C’ che conducono la sensazione dolorifica) hanno come scopo quello di demodulare la loro attività smorzando, con cicli ripetuti, la conduzione della sensazioni dolorifiche a livello del sistema nervoso centrale.
