Di Danilo Quinto
L’Unità Operativa di Radiologia Vascolare e Interventistica dell’Ospedale Belcolle di Viterbo, diretta dal dott. Mariano Ortenzi, rappresenta una realtà d’eccellenza nell’Alto Lazio per il trattamento mini invasivo imaging guidato di numerose patologie.
L’equipe Medica Interventistica è costituita da Radiologi esperti in procedure intra-extra vascolari e neuroradiologiche. Oltre all’attività interventistica sono effettuati esami di diagnostica vascolare ECD, TC, RM, studi Cardio TC e visite ambulatoriali.
L’ospedale Belcolle è dotato di 470 posti letto e risponde a un bacino d’utenza di circa 320.000 abitanti, con ampia dispersione sul territorio a nord di Roma.
Ogni anno sono eseguite in media circa 1500 procedure interventistiche ad alta complessità, come endoprotesi aortiche, endoprotesi fenestrate, stent carotidei, rivascolarizzazioni periferiche e nel piede diabetico, interventistica oncologica, epatobiliare, urologica e neuro vascolare.
La Radiologia Interventistica dell’Ospedale Belcolle presenta caratteristiche tecnologiche adatte per l’esecuzione di procedure neurovascolari e in questi ultimi anni è stata consolidata l’offerta di terapia endovascolare in pazienti con patologia cerebrale ischemica ed emorragica, con una casistica in accordo con gli standard di riferimento europei, nel rispetto del protocollo di collaborazione di area per l’operatività delle reti tempo dipendenti.
La realizzazione dell’innovativo trattamento di trombectomia meccanica nell’ictus ischemico presso il Centro, ha permesso di evitare significativi ritardi nella riperfusione del circolo cerebrale per il trasferimento dei pazienti in altri ospedali della capitale. L’implementazione del servizio di Radiologia Interventistica Neurovascolare ha consentito inoltre di realizzare il trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali e delle fistole arterovenose durali.
L’attività dalla Radiologia Interventistica dell’Ospedale Belcolle si svolge tutti i giorni H24 per esami in elezione ed emergenza.
Com’ è nato il Centro di Radiologia Interventistica dell’Ospedale Belcolle di Viterbo?
E’ stato un lungo cammino, partendo da zero, attraverso innumerevoli difficoltà legate alle autorizzazioni per l’acquisto dei materiali, alla richiesta di tecnologia, ai rapporti con i colleghi clinici, al progressivo riconoscimento dell’attività presso la Direzione Ospedaliera e Aziendale.
Durante la specializzazione in Radiologia negli anni ’80, ho avuto modo di conoscere i padri fondatori della Radiologia Interventistica Italiana, che mi hanno trasmesso la passione e l’entusiasmo per questa disciplina innovativa, facendomi intravedere le potenzialità future e credere nelle grandi possibilità terapeutiche mini-invasive imaging guidate, all’epoca ancora pionieristiche.
Così nel 1991, appena specializzato e assunto in ruolo presso l’Ospedale di Viterbo, ho introdotto le prime procedure interventistiche apprese all’Università, come le biopsie TC guidate e i drenaggi biliari, in una realtà sanitaria di provincia, dove questi interventi non erano ancora contemplati, dove la radiologia era esclusivamente diagnostica e la terapia o medica o chirurgica tradizionale.
La diponibilità di un tavolo radiologico digitalizzato e di un iniettore angiografico hanno consentito successivamente l’esecuzione delle prime arteriografie diagnostiche. In seguito, con la presenza di un chirurgo vascolare e poi con la creazione di alcuni posti letto di chirurgia vascolare, è stato possibile realizzare i primi trattamenti endovascolari.
Così, gradualmente, il centro di Radiologia Interventistica dell’Ospedale di Viterbo si è sviluppato negli anni, intensificando l’attività e maturando l’esperienza degli operatori. Nel 2015 la Regione Lazio, su richiesta della Direzione Aziendale, che ha riconosciuto l’attività svolta nel tempo e le potenzialità della Radiologia Interventistica, ha dotato l’Ospedale Belcolle di una moderna apparecchiatura angiografica con arco a C rotazionale. Essa, insieme ai requisiti professionali esistenti, ha permesso all’Ospedale Belcolle di diventare centro di riferimento di Radiologia Interventistica per l’Alto Lazio.
Qual è stata la strategia vincente che ha consentito la crescita e l’affermazione della Radiologia Interventistica?
Sicuramente la logica dei team multidisciplinari. Fin dalle prime procedure interventistiche effettuate nella Radiologia dell’Ospedale Belcolle, è apparsa chiara la necessità della stretta collaborazione con Chirurgo Vascolare, Urologo, Gastroenterologo, Neurologo, Neurochirurgo, Anestesista Rianimatore, nell’ottica dell’aggregazione delle capacità, con riduzione della competizione e della moltiplicazione delle linee di attività, le quali, all’interno dell’ospedale, avrebbero portato solo all’aggravio dei costi e alla disomogeneità dell’erogazione di assistenza e di prestazione. La ricerca della sinergia e della competenza di più specialisti sono stati requisiti fondamentali nel riconoscimento dell’approccio radiologico interventistico al paziente e alla malattia.
La presa in carico multidisciplinare è risultata indispensabile per la valorizzazione clinica delle procedure di Radiologia Interventistica progressivamente inserite con un ruolo specifico in molti percorsi diagnostico terapeutici aziendali. L’atteggiamento costruttivo e di collaborazione tra Radiologo Interventista e clinico-chirurgo, ha permesso di introdurre e condividere una serie di trattamenti che, adeguatamente presentati e discussi secondo le moderne linee guida, hanno gradualmente sostituito gli interventi chirurgici tradizionali in sala operatoria, dimostrando nel’ efficacia clinica e l’abbattimento dei costi, basati prevalentemente sulla riduzione dei tempi di degenza, sulla mini-invasività e sul trasferimento degli interventi dalla sala operatoria alla meno costosa sala angiografica.
Naturalmente è stato necessario negli anni ridurre le diversità di vedute, rivalità e gelosie con i vari specialisti dei diversi reparti, raggiungendo equilibri volti ad affermare le possibilità terapeutiche e la validità della Radiologia Interventistica, centralizzando molti interventi in sala angiografica.
La centralizzazione delle procedure in sala angiografica con approccio multidisciplinare e il conseguente miglioramento del rapporto costo-efficacia rispetto ai più onerosi interventi chirurgici, sono stati ben accolti dalla Direzione Aziendale che ha sostenuto nel tempo la crescita del centro.
Nel vostro centro sono eseguite procedure ibride?
Le procedure ibride rientrano nell’ambito dell’organizzazione multidisciplinare della nostra Unità Operativa di Radiologia Interventistica. Abbiamo esteso il concetto tradizionale tecnico di procedura ibrida vascolare, che prevede un tempo chirurgico open e un tempo endovascolare, a un’idea più ampia di approccio combinato plurispecialistico. Infatti, in relazione alla tipologia della procedura pianificata e in base alla complessità clinica del paziente, gli interventi sono eseguiti dall’equipe Radiologica Interventistica insieme ad altre equipe chirurgiche o mediche che agiscono contemporaneamente o in successione sullo stesso paziente, nella stessa seduta operatoria.
Pertanto, oltre ai classici interventi ibridi vascolari, eseguiamo operazioni in combinata con i gastroenterologi per il trattamento di patologie che richiedono una fase endoscopica e percutanea, con i nefrologi per le fistole dialitiche e i cateteri, ma anche con gli urologi, i neurochirurghi ei chirurghi generali. Infine nell’ambito della collaborazione plurispecialistica del nostro Centro rientrano anche le biopsie eco-TC guidate, condotte unitamente al medico anatomopatologo che valuta l’adeguatezza dei prelievi.
Come ha influito il Covid 19 sulla normale attività di Radiologia Interventistica?
Nella nostra Radiologia Interventistica durante la pandemia sono state trattate molte emergenze in pazienti covid con ictus cerebrale ischemico, aneurismi cerebrali rotti, occlusioni vascolari acute, sanguinamenti e altre gravi patologie. Ciò ha comportato una capillare riorganizzazione sia strutturale sia gestionale per la sanificazione degli ambienti, delle apparecchiature utilizzate, dei dispositivi di protezione individuale, aumentando sensibilmente il carico di difficoltà tecniche, cliniche e operative. L’elaborazione di protocolli specifici per affrontare le diverse esigenze e la pianificazione condivisa delle modalità d’intervento sui pazienti covid, hanno permesso di affrontare correttamente e con successo le varie emergenze, riducendo le criticità e l’impatto psicologico di tutto il personale sanitario coinvolto.
Qual è il valore aggiunto della UOSD di Radiologia Vascolare e Interventistica dell’Ospedale Belcolle?
L’organizzazione di tipo manageriale. Non solo azione in ambito clinico, ma anche operazione manageriale di razionalizzazione della spesa, ottimizzazione delle risorse, controllo di qualità degli interventi, riduzione del rischio per operatori e pazienti, standardizzazione delle procedure, prevenzione degli errori gestionali e tecnici, aggiornamento continuo e qualificazione del personale, marketing e pubblicizzazione. Nella nostra realtà abbiamo focalizzato la rendicontazione della spesa sulla la valorizzazione delle procedure interventistiche a livello aziendale.
La Radiologia Interventistica rappresenta un centro di produzione intermedio nel circuito ospedaliero e non possiede propri DRG. Nella maggior parte dei casi le procedure effettuate non sono individuate dal controllo di gestione aziendale perché vengono assorbite nei DRG dei reparti; a loro volta i reparti indicano in modo variabile e spesso inappropriato le procedure di Radiologia Interventistica nella scheda di dimissione ospedaliera. Ne consegue che l’Unità Operativa di Radiologia Interventistica, con il rispettivo centro di costo, rappresenta apparentemente una spesa in passivo per l’Azienda Sanitaria. Per questo motivo si è resa necessaria la corretta valorizzazione delle procedure. Basandoci su un’idea dei colleghi dell’Ospedale S. Camillo di Roma, abbiamo sviluppato le schede di valorizzazione economica delle principali procedure interventistiche.
Nelle schede sono contabilizzate in modo analitico tutte le spese sostenute per i materiali generici (cappe sterili, teleria, guanti, siringhe, ecc.), device specifici (stent, guide, cateteri, ecc.), farmaci, mezzo di contrasto, ammortamento apparecchiature, tempo medio di lavoro di medico, infermiere, tecnico, ausiliario, eventuale assistenza anestesiologica.
Il costo effettivo della procedura in questo modo appare evidente al controllo di gestione aziendale e virtualmente può essere ribaltato sui DRG di reparto. Inoltre è calcolabile il costo complessivo di tutte le procedure eseguite nell’anno, consentendo l’orientamento del budget economico e la quantificazione dei fabbisogni annuali. Nel nostro Centro abbiamo abbandonato l’idea dei posti letto destinati alla Radiologia Interventistica, che sarebbero stati difficilmente concessi dalla Regione Lazio e di complicata gestione. Invece, per i nostri pazienti, abbiamo costruito insieme alla Direzione Sanitaria, un percorso aziendale che ha riservato alcuni posti letto nell’Unità Operativa Week Surgery o nel Day Surgery.
Come avviene il controllo di qualità delle procedure di Radiologia Interventistica?
Mantenere elevati standard qualitativi è fondamentale per stabilire la credibilità dell’attività di Radiologia Interventistica tra i colleghi professionisti di altri reparti e tra i pazienti.
Nel nostro Centro il controllo di qualità passa attraverso una corretta politica di riduzione del rischio, pianificazione, programmazione e verifiche. Gli obiettivi prioritari del risk management sono la riduzione del rischio di complicanze per i pazienti e la riduzione del rischio per gli operatori esposti alle radiazioni ionizzanti e alla contaminazione con fluidi biologici.
Le verifiche periodiche e il reporting permettono la comparazione dei risultati previsti con i risultati osservati, analizzando l’entità delle discordanze e introducendo fattori di correzione basati sulla cultura della sicurezza e della qualità in ambito strutturale e clinico.
Il miglioramento della qualità e della sicurezza in Radiologia Interventistica può essere ottenuto riducendo le variabili non necessarie mediante standardizzazione delle procedure e attraverso l’eliminazione degli errori prevedibili e prevenibili. A tale scopo, oltre ai test su apparecchiature e strumentazioni, abbiamo introdotto una check list clinica compilata dal medico interventista e dall’infermiere, allegata alla cartella del paziente.
L’appropriatezza prescrittiva in Radiologia Interventistica rappresenta un momento fondamentale nell’iter decisionale diagnostico-terapeutico dei pazienti da trattare perché permette di evitare esami inutili e spreco di risorse e materiali. Attraverso il planning preoperatorio e le riunioni settimanali con l’equipe di chirurgia vascolare, gastroenterologia, neurologia-neurochirurgia, oncologia o altre UOC si realizza il controllo dell’appropriatezza prescrittiva delle procedure endovascolari.
